Версия для слабовидящих: Вкл Выкл
Изображения: Вкл Выкл
Размер шрифта: A A A
Цветовая схема: A A A A
АВТОНОМНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ
“ВРАЧЕБНО-КОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ ЛЕЧЕБНИЦА”
  • г. ОМСК ИРТЫШСКАЯ НАБЕРЕЖНАЯ-39
  • +7(3812)31-47-00

Информированное согласие

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Я ___________________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество - полностью)

_________ года рождения, проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________

Этот раздел бланка  заполняется  только  на лиц,  не достигших возраста 15 лет, или  недееспособных граждан:

Я, паспорт: ________________________, выдан: _____________________________________________________________________________

являюсь  законным  представителем  (мать,  отец,  усыновитель, опекун,   попечитель)    ребенка    или   лица,    признанного недееспособным: ______________________________________________________________________________________________________________________

Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина

______________________________________________________________________________________________________________________

полностью, год рождения

добровольно  даю  свое согласие  на проведение мне/ лицу, законным представителем которого я являюсь, следующих видов медицинских вмешательств:

опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза, осмотр, в том числе пальпацию, антропометрические исследования, лабораторные методы обследования, в том числе гистологические, введение лекарственных препаратов, в том числе внутримышечно и внутривенно, подкожно, внутрикожно, медицинский массаж.

"___"_____________ 20__ года.        Подпись пациента/   ________________________________

Подпись законного представителя ____________________

Расписался в моем присутствии:

Врач _________________________________________ (подпись)____________________________                                                                                                                                                                                                           (должность, И.О.Фамилия)